Ni equidad, ni calidad

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La Salud en el Plan Nacional de Desarrollo

El Plan de Desarrollo ubica como su base la equidad y la vincula con los compromisos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, asunto acertado dado el contexto de desigualdades e injusticias presentes en Colombia,166 pero con el error de creer que resulta de la suma de legalidad y emprendimiento. Es decir, en Colombia no hay equidad solo por problemas de legalidad y falta de emprendimiento, sino porque existe una base histórica de distribución desigual e injusta de la tierra, la riqueza y los ingresos, por lo cual hay unos pocos que concentran la riqueza y someten al resto a la pobreza. Sin una clara y contundente política de redistribución de la riqueza, no es posible enfrentar estructuralmente la inequidad por más legalidad y emprendimiento que exista.

En relación con el tema específico de salud, el PND en el pacto por la equidad plantea “la necesidad de alcanzar un consenso sobre una visión de largo plazo del sistema de salud, centrada en la atención de calidad al paciente, con cobertura universal sostenible financieramente y acciones de salud pública consistentes con el cambio social, demográfico y epidemiológico que enfrenta Colombia”.

Para esto formula un conjunto de medidas en los artículos 231 al 248 de la Ley 1955 de 2019, por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, referidas a: Competencias en salud por parte de la nación y de los departamentos; distribución de los recursos del sistema general de participaciones para salud, el aseguramiento la salud pública y los subsidios a la oferta; un componente financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) relacionado con su sostenibilidad, saneamiento financiero y eficiencia del gasto; incentivos a la calidad y los resultados en salud; solidaridad en el sistema de salud; integrantes del Sgsss; e ingreso base de cotización de los trabajadores independientes. Es evidente que este gobierno vuelve a poner énfasis en la sostenibilidad financiera del sistema, un tema recurrente en el enfoque del sistema de salud colombiano. Esto traduce una comprensión absolutamente limitada de la salud vinculada a la atención a la enfermedad y no comprendida en su complejidad ligada a las condiciones en que se vive y se trabaja, lo que demandaría políticas de bienestar más allá de colocar toda la carne en el asador del sistema de salud, en el cual ya muchas investigaciones demuestran que solo aporta en un 11% a la construcción social de la salud.

“Este gobierno vuelve a poner énfasis en la sostenibilidad financiera del sistema, un tema recurrente en el enfoque del sistema de salud colombiano. Esto traduce una comprensión absolutamente limitada de la salud vinculada a la atención a la enfermedad y no comprendida en su complejidad ligada a las condiciones en que se vive y se trabaja, lo que demandaría políticas de bienestar”

Esta visión reducida se observa claramente en el artículo 233 que modifica la Ley 715 de 2001, sobre los recursos del sistema general de participaciones para salud, y establece que el 87% vaya al componente de aseguramiento en salud de los afiliados al Régimen Subsidiado, el 10% para el componente de salud pública y el 3% para subsidios a la oferta.

Acá se asume que lo importante es que la gente esté asegurada, a sabiendas que no es garantía de ser atendido, aunque se esté afiliado. Se equipara aseguramiento a equidad, que no tiene sustento, en tanto por la vía del aseguramiento no se recibe lo que se requiere en salud de acuerdo con las necesidades individuales y a los contextos territoriales, sino de acuerdo con la capacidad de pago, que establece el paquete de servicios que se recibe. Quién paga más, recibe más, quien paga menos, recibe menos. Esto claramente no es una vía para alcanzar la equidad en salud.

Adicionalmente coloca todo el esfuerzo financiero en la atención a la enfermedad. ¿Por qué no invertir esta fórmula, por qué no colocar el 90% de los recursos de salud de la nación a mejorar lo sanitario, lo ambiental, lo alimentario, si de seguro así conseguiríamos una condición mejor de salud para la población, como lo demuestran las experiencias en los países que lo hace de esta manera?

Pero claro, hay que entender que el negocio está en el aseguramiento, en la atención a la enfermedad: producir salud mejorando el bienestar y la vida de la gente no renta para los actores de mercado metidos en el negocio de la salud.

En relación con la propuesta de saneamiento financiero del sistema, que es una de las mayores preocupaciones, las fórmulas no son distintas a las que gobiernos anteriores han planteado en relación con el control de lo que antes se denominaba no POS: control de pagos a las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC, el dinero que cada EPS recibe al año por cada usuario), a través de un conjunto de condiciones que se deben cumplir, deudas que serán cubiertas con cargo a los instrumentos de deuda pública; pago directo a las EPS, IPS y a los proveedores de tecnologías y medicamentos; aspectos que están relacionados con lo que Duque denominó en su campaña Acuerdo de Punto Final.

Vuelve la propuesta de incentivos a la calidad y los resultados en salud (Art. 241), planteándose que habrá unos incentivos monetarios, de reconocimiento social y empresarial para los distintos actores del sistema de salud que demuestren calidad y resultados. Esto no opera en un sistema de salud con lógica de mercado, donde lo sustancial es la relación costo-beneficio de sus actividades, que subordina la calidad, la calidez, la humanización y la garantía real del derecho a la salud.

Otra de las perlas en el articulado es lo que eufemísticamente denomina solidaridad en el sistema de salud, que consiste en que los afiliados al Régimen Subsidiado, que de acuerdo con el Sisbén son clasificados como no pobres o no vulnerables, deberán contribuir “solidariamente” al sistema, para lo cual se fijarán tarifas progresivas entre el 1% y el 15% de acuerdo con la capacidad de pago (Art. 242).

Como se observa entonces, la propuesta del PND en salud es más de lo mismo, no hay cambios estructurales ni de orientación, el foco sigue siendo lo financiero y no la salud de la gente, a pesar de que retóricamente se hable de calidad y de equidad. Acá la gente está para financiar el negocio, bien pagando de donde no tiene, recibiendo menos sueldo, pagando más impuestos, o subsanando los detrimentos y la corrupción de los entes privados con dineros públicos. Los que van a seguir felices son los grandes actores de mercado que no son tocados y seguirán lucrándose a expensas de la salud y la vida de la gente.

Acuerdo…sin punto final

Dos meses después de sancionada la Ley del PND se anunció el comienzo de la implementación del Acuerdo de Punto Final, que consiste en el pago paulatino de deudas principalmente a las EPS del régimen contributivo y subsidiado (6,7 billones, instituciones principalmente privadas), y a las IPS (0,8 billones, que llegarán a IPS, muchas de ellas de propiedad de las EPS y a hospitales públicos).

Pero no se cubre la deuda total, tal como lo indican instituciones prestadoras de servicios que plantean que la deuda con ellos es de 12.5 billones; y además lo que se pague será con cargo al servicio de deuda pública del Presupuesto General de la Nación y con operaciones de crédito público: Nuevamente la ciudadanía termina pagando las deudas, principalmente a instituciones privadas.

Con este proceso de acuerdo surge la gran pregunta sobre cómo el gobierno va a evitar que este fenómeno de deudas perennes se siga repitiendo, si no se modifican las causas estructurales que lo producen, relacionadas en gran medida con el enfoque de intermediación financiera privada que tiene el Sgsss en Colombia, por lo cual hablar de punto final es otro eufemismo más del gobierno.

Construir un real pacto social por la salud como derecho humano

Esta propuesta de PND sigue en el mismo camino de los gobiernos anteriores, basado en diagnósticos parciales, con análisis acomodados y generando terapias incorrectas, pero útiles a los mercaderes que ven como negocio los asuntos vitales de la gente: los recursos naturales, la salud, la alimentación, la educación, el saneamiento.

De este modo no es posible alcanzar los objetivos que se traza en materia de salud el PND, en tanto no logra una visión de largo plazo del sistema de salud consensuada, ni atención centrada en calidad hacia el paciente, ni equidad financiera, ni un énfasis en la salud pública con una aproximación diferencial al territorio, tal como lo considera el mismo. Una real desconexión entre el propósito y las formas de lograrlo.

La propuesta del PND de realizar un gran pacto de todos por la sostenibilidad de la salud, es un planteamiento hecho desde hace muchos años por sectores sociales, académicos y políticos, pero no precisamente en clave de sostenibilidad financiera del sistema de salud, sino de configurar un conjunto de políticas públicas y un sistema de salud que efectivamente afecten y transformen positivamente las determinaciones sociales de la salud, relacionadas con las condiciones de vida y trabajo.

¿Será que el gobierno nacional, las EPS, la industria, los proveedores de insumos y medicamentos, los médicos, los hospitales y clínicas, sí estarían dispuestos a liderar un proceso de pacto en conjunto con la academia, las organizaciones sociales, los gremios de trabajadores de la salud y el conjunto de la ciudadanía, no para “cuidar y usar adecuadamente, entre todos, el sistema de salud”, como dice el Ministro de Salud, sino para configurar políticas y un sistema de salud que produzca salud y no exclusivamente atención a la enfermedad, es decir un pacto social que aborde a la salud como un derecho humano fundamental, en toda la complejidad de su contenido, y no como mercaduría?

La experiencia en todos estos años nos ha demostrado que esto sería muy improbable y el camino trazado por el PND desafortunadamente lo ratifica. Esto solo será posible con una amplia y fuerte movilización del conjunto de la sociedad que reconozca que 25 años con este sistema de salud implantado por la Ley 100 son suficientes para pasar a una nueva forma de comprender, diagnosticar y abordar la salud en el país, que enfrente las injusticias en salud y tome en cuenta realmente las dinámicas regionales y poblacionales.


166 Sin desconocer que los Objetivos de Desarrollo Sostenible son un referente muy limitado de los avances sociales que se requieren dar en el país, para superar realmente las desigualdades e iniquidades.